Plano de saúde deve cobrir tratamento de criança autista

A 1ª Vara Cível da comarca de Canoinhas, no estado de Santa Catarina, determinou recentemente que uma operadora de plano de saúde cubra o tratamento terapêutico de uma criança autista. Segundo informações do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, a decisão também incluiu o reembolso a partes do tratamento não cobertas pelo plano.

As terapias recomendadas à criança atendida somam 98 horas de sessões mensais com uma equipe multidisciplinar. Não há, porém, profissionais credenciados na rede desta operadora atendendo na cidade onde mora a família que supram todas as necessidades do plano terapêutico. 

Assim, o magistrado do caso determinou que a operadora terá que oferecer todo o tratamento médico prescrito, com ressarcimento dos valores quando profissionais de fora da rede forem consultados. A família apenas precisa apresentar comprovação semestral com apresentação de notas fiscais e relatórios.

“No Brasil, para efeitos legais, os autistas são considerados pessoas com deficiência e, de acordo com a Lei nº 12.764/12, têm direito a serviços de saúde, incluindo identificação precoce, atendimento multiprofissional, terapia nutricional, medicamentos e informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento”, explica a Christiane Faturi Angelo Afonso, da Faturi Angelo & Afonso Advocacia e Consultoria. A advogada especialista em direito da saúde esclarece ainda que, pela lei, a pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) não pode ter seu tratamento negado pela operadora nem limitado em número de sessões.

Em junho do ano passado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a normativa RN 539/2022, que amplia a cobertura assistencial pelos planos de saúde para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento. Os Transtornos do Espectro Autista estão incluídos nesta lista, segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID F84).

Assim, todo plano de saúde regulamentado ficou obrigado a cobrir integralmente o tratamento, indicado por um profissional da saúde, de pessoas com TEA. Isso inclui diversos tipos de terapias, como fonoaudiologia, psicoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional, entre outras.

“Com essa decisão, a ANS reconhece a importância das terapias multidisciplinares”, aponta Christiane. Há várias abordagens possíveis para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento e, segundo a ANS, a família tem o direito de escolher o método mais adequado com a orientação da equipe médica que a atende.

A decisão da comarca de Canoinhas sobre o tratamento de um paciente autista é consequência da decisão do ano passado da ANS, que inclui também outros transtornos, como a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A ANS destacou que continuará com “avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde”.

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